（ — 学年）国家励志奖学金申请表

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曾获处分情况

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家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

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学习成绩

 成绩排名：    /  （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课　　门，其中及格以上　　门

如是，排名：     /     （名次/总人数）

申

请

理

由

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院系

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学校

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（公章）                     年     月     日